1. 您觉得平时睡眠足够吗？
①睡眠过多了 ②睡眠正好 ③睡眠欠一些 ④睡眠不够 ⑤睡眠时间远远不够
2. 您在睡眠后是否已觉得充分休息过了？
①觉得充分休息过了 ②觉得休息过了 ③觉得休息了一点 ④不觉得休息过了 ⑤觉得一点儿也没休息
3. 您晚上已睡过觉，白天是否打瞌睡？
① 0～5 天 ②很少 (6～12 天) ③有时 ( 13～18 天 ) ④经常 ( 19～24 天 ) ⑤总是 ( 25～31 天 )
4. 您平均每个晚上大约能睡几小时？①≥9小时 ② 7～8 小时 ③ 5～6 小时 ④ 3～4 小时 ⑤ 1～2 小时
5. 您是否有入睡困难？
① 0～5 天 ②很少 (6～12 天) ③有时 ( 13～18 天 ) ④经常 ( 19～24 天 ) ⑤总是 ( 25～31 天 )
6. 您入睡后中间是否易醒？
① 0～5 天 ②很少 (6～12 天) ③有时 ( 13～18 天 ) ④经常 ( 19～24 天 ) ⑤总是 ( 25～31 天 )
7. 您在醒后是否难于再入睡？
① 0～5 天 ②很少 (6～12 天) ③有时 ( 13～18 天 ) ④经常 ( 19～24 天 ) ⑤总是 ( 25～31 天 )
8. 您是否多梦或常被恶梦惊醒？
① 0～5 天 ②很少 (6～12 天) ③有时 ( 13～18 天 ) ④经常 ( 19～24 天 ) ⑤总是 ( 25～31 天 )
9. 为了睡眠，您是否吃安眠药？
① 0～5 天 ②很少 (6～12 天) ③有时 ( 13～18 天 ) ④经常 ( 19～24 天 ) ⑤总是 ( 25～31 天 )
10. 您失眠后心情（心境）如何？
①无不适 ②无所谓 ③有时心烦、急躁 ④心慌、气短 ⑤乏力、没精神、做事效率低
