(一)中药饮片配送企业遴选申请(附件1);
(二)法定代表人授权书,法人与代理人(被授权人)身份证复印件(附件2);
(三)信用声明函(附件3);
(四)提供《药品GMP证书》《药品GSP证书》;
(五)配送企业提供在其他医疗机构合作购销合同盖章页复印件或能证明有销售业务的出库单;
(六)仓储平面图(含面积);
(七)廉洁协议书;
(八)药监局备案材料;
(九)请根据《中药饮片配送企业遴选条件审查表》(附件4)的要求,按顺序逐项提供相关的支撑材料;
(十)其他资料:
1.提供10份中药饮片样品及该饮片样品的成品检验报告书(附件5)。饮片样品规格统一采用15g的小包装参与评选,小包装上需标明配送企业名称和样品名称。
2.报备《安吉卫生院2025年中药饮片目录》(附件6)价格,请按照表格顺序填写报备,如不按表格顺序填写视为无效报价。若不能提供的品种请标注“无”(切勿自行删除该行),所提供的价格为合同服务期之内供货最高价格。
3.提供一包规格完整、重量为250克-500克的北柴胡饮片。
(十一)遴选文件要求
1.遴选文件一式叁份(正本一份,副本贰份),如提供虚假或伪造文件,一经核实将取消参选资格。
2.材料统一使用A4纸张打印或复印,复印件须加盖公章。按以上顺序编排,附有目录,装订成册,装于密封的档案袋中,密封袋封面(附件7)注明项目名称、项目编号、遴选的公司名称和联系信息等,一旦提交密封资料后不再接受补充资料及修改资料,敬请注意资料的准确性与完整性。
3.报名材料应清晰可辨,不得行间插字、涂改或增删。涉及的证书、证明材料等,必须在有效期内并符合文件要求,复印件须加盖企业公章,否则不予接收。
4.不接受申请遴选的药品经营企业通过邮寄、快递、传真等形式递交申报材料。
(十二)企业认为需要提交的其他材料。